La FEES nella pratica clinica

disfagiaLa disfagia è un sintomo frequente e tuttora spesso sottovalutato nella pratica clinica neurologica e geriatrica.

Non è univoca la definizione di disfagia, possono essere inclusi problemi legati agli aspetti orali e faringei della deglutizione ma anche aspetti legati alla fase e esofagea e di recente gastro-duodenale, interessando tutte le alte vie aeree e digerenti, e coinvolgere tutte le sostanze, endogene ed esogene, che nelle due direzioni possono transitarvi (cibo, bevande, farmaci, saliva, altre secrezioni, contenuti gastrici e duodenali, batteri, gas.

La presenza della disfagia nella popolazione adulta, nelle strutture per acuti così come nei nostri centri di riabilitazione e strutture residenziali, è elevata e destinata ad aumentare in relazione al prolungamento della vita e all’evoluzione delle tecniche rianimatorie.

La disfagia non è una malattia, ma un sintomo – se avvertita dal paziente – o un segno clinico – se rilevata dal personale sanitario. In quanto sintomo la disfagia ha una prevalenza nella popolazione generale riportata intorno al 3-5%. Tale numero aumenta fino al 16% nei soggetti oltre gli 85 anni .

In quanto segno clinico la disfagia ha una prevalenza variabile a seconda della modalità con cui viene indagata e della popolazione che viene presa in considerazione. Negli ospedali per acuti il segno disfagia ha una prevalenza calcolata del 12-13; nelle strutture residenziali per anziani la prevalenza della disfagia orofaringea raggiunge valori compresi fra il 40% e il 60.

Il segno disfagia è presente in percentuali significative di pazienti con alcune malattie. Nell’ictus cerebrale la disfagia orofaringea è presente nel 40%-80% dei pazienti nella prima settimana; a distanza di un mese tale percentuale si riduce al 3%-17. Nei pazienti con malattia di Parkinson la disfagia è presente nel 50%-90% dei casi a seconda dello stato della malattia; nei pazienti con sclerosi multipla la disfagia è frequente dal 33% al 43% dei casi. Nella totalità dei pazienti con malattia del motoneurone è presente disfagia.

I nostri pazienti del campione esaminato (135 FEES, 106 pazienti esaminati):

  • Disfagia emisferica uni- e bilaterale: stroke (85), tumori cerebrali (3)
  • Disfagia tipo extrapiramidale: m. Parkinson (6)
  • Disfagie da lesioni del tronco cerebrale: mielopatie cervicali (4)
  • Disfagia da interessamento giunzione neuromuscolare: miastenia gravis (1)
  • Forme miste, da interessamento di più sistemi: SLA (1), SM (1), m. di Alzheimer (2)
  • Disfagia post-chirurgica: tumore laringeo (2)

Le principali complicanze della disfagia sono l’aspirazione tracheo-bronchiale, la polmonite abingestis, la malnutrizione e la disidratazione: a questi due ultimi aspetti si possono associare disturbi del comportamento e diminuzione delle difese immunitarie.

Non vanno trascurate inoltre le restrizioni sociali del paziente disfagico e la conseguente compromissione della qualità di vita.

La disfagia è un vero e proprio handicap: è sempre più chiara la relazione tra disfagia e riduzione di attività psicologiche e sociali e il conseguente peggioramento della qualità della vita come espressione di riduzione di autostima, sicurezza, capacità lavorativa e svago.

Oltre a rappresentare un problema debilitante e costoso dal punto di vista sociale per pazienti e familiari, la disfagia è causa di numerosi ricoveri ospedalieri, anche ripetuti nel tempo. La gestione si basa su una adeguata diagnosi medica e terapia della malattia che ha determinato la disfagia, evitando le possibili complicanze; parallelamente è necessario scegliere la migliore via di alimentazione del paziente . All’ingresso in struttura lo screening è praticato per identificare i pazienti a rischio di disfagia e per impostare una presa in carico precoce, con lo scopo di prevenire i sintomi di disfagia e ridurne i rischi. Le procedure di screening devono tenere in considerazione, come prerequisiti alla deglutizione, alcune caratteristiche cliniche di base (vigilanza, attenzione, orientamento). Tra le procedure di screening viene routinariamente eseguito il test del bolo d’acqua.

 Valutazione non strumentale della disfagia

L’esame non strumentale di solito comprende: anamnesi generale e specifica, osservazione del paziente e esame clinico della deglutizione.

Anamnesi

Le anamnesi generale e specifica devono includere informazioni relative a : diagnosi clinica, storia dell’insorgenza ed evoluzione del disturbo della deglutizione, terapie farmacologiche in atto, stato nutrizionale, funzione respiratoria (con particolare attenzione a eventuali complicanze polmonari), abilità relative alle funzioni comunicative e cognitive.

Strumenti di valutazione

Le prove di valutazione clinica spesso non sono sostenute da evidenze scientifiche, pertanto è opportuno fare riferimento a strumenti codificati, in tal senso l’introduzione e l’utilizzo della MISA ( tradotta in italiano e validata dal gruppo di studio della disfagia del Santo Stefano) ha fornito uno valido ausilio a tutti gli operatori.

Bed-side examination

L’osservazione e la valutazione clinica sono i metodi usati maggiormente per valutare la disfagia. Essi devono comprendere la rilevazione dei pre-requisiti (vigilanza, attenzione, orientamento), la valutazione della sensibilità, motricità e prassie delle strutture oro-faringee e laringee, l’esecuzione di prove di deglutizione con sostanze e/o alimenti di diversa consistenza. Deve infine essere rilevata la presenza o assenza di segni patologici (evocazione di tosse riflessa associata all’atto deglutitorio, voce umida o gorgogliante, tracce di bolo presenti da stoma o cannula tracheale), indice di inalazione.

 Valutazione strumentale della disfagia

Si procede a completare la diagnosi attraverso l’esame strumentale (FEES) dei pazienti individuati e segnalati.

L’indagine endoscopica con studio dinamico della deglutizione (FEES) è stato introdotto nella pratica clinica da oltre dieci anni, è eseguito solitamente in ambulatorio o anche a letto del paziente, (con il torace sollevato di almeno 45°). Paziente e familiari vengono informati sulle implicazioni della disfagia e sulla necessità dell’esame endoscopico per l’acquisizione del consenso, direttamente dall’operatore o, in caso di situazione complesse, dall’equipe in toto in riunione dedicata. La valutazione della deglutizione in endoscopia diretta flessibile è una procedura sicura e ben tollerata, l’incidenza di complicanze è estremamente bassa (nei pazienti esaminati abbiamo assistito a due sole epistassi anteriori, spontaneamente regredite). Si utilizza generalmente una anestesia da contatto delle fosse nasali o una semplice decongestione dei turbinati inferiori, possono essere usati gel lubrificanti o contenenti anestetici (lidocaina 1%). Il naso faringoscopio viene introdotto nella cavità del faringe ed nel tratto sovraglottico attraverso una fossa nasale. Effettuato il posizionamento dello strumento si procede, inizialmente, all’esame anatomo-funzionale della struttura palato-faringo-laringea, compresa la valutazione della sensibilità laringea e, successivamente, all’esame della deglutizione con la somministrazione di cibo e liquidi secondo le necessità del singolo caso.

La FEES permette di valutare caduta pre-deglutitoria del bolo (il bolo cade nelle strutture faringee prima dell’atto deglutitorio intenzionale), penetrazione (il bolo entra nel vestibolo della laringe senza superare il piano glottico), aspirazione (il bolo supera le corde vocali vere e entra nella regione ipoglottica e nella trachea e può arrivare fino ai bronchi), efficacia detersiva della tosse volontaria e riflessa, ristagni post-deglutitori (parte del bolo deglutito può rimanere a ridosso di alcune strutture laringee: vallecole e/o seni piriformi e/o pieghe ariepiglottiche con possibile rischio di aspirazione nelle ore successive al pasto) permette, inoltre di verificare posture di compenso ed elicitare alcune zone trigger faringee e laringee.

I nostri pazienti del campione esaminato (135 FEES, 106 pazienti esaminati):

  • Caduta predeglutitoria (55)

  • Caduta pre e postdeglutitoria (33)

  • Ristagno faringeo con necessità di modifica della fase alimentare (78)
  • Penetrazione/aspirazione silente(10)
  • Esami sospesi per non collaborazione del paziente (3)

Lo studio in oggetto ha valenza anche relativamente alla programmazione rimediativa; sulla base di tale valutazione, infatti, verrà stabilito se il paziente può essere nutrito o meno per os; nel caso in cui potrà essere nutrito per os verrà indicata la modalità (in autonomia o con supervisione, con quali cibi, in quale posizione); verrà, inoltre, indicato se sono necessarie altre modalità nutrizionali (SNG o PEG, alimentazione parenterale), se è possibile una nutrizione doppia, se è necessario trattamento logopedico, la modalità di somministrazione dei farmaci, verranno, infine, fornite, attraverso un preciso counseling informativo tutte le informazioni necessarie per la cura del paziente (precauzioni comportamentali, modalità di igiene riguardanti bocca, denti e protesi, adozione di eventuali ausili).

La metodica è poco invasiva, eseguibile al letto anche in pazienti in condizioni generali non stabilizzate.

Accertata una situazione patologica, l’obiettivo terapeutico primario è il recupero di una deglutizione fisiologica, o quanto meno, il più possibile vicino alla normalità per os. Se questo non è possibile allora ci si pone il problema della impostazione di una deglutizione funzionale, caratterizzata da una maggior durata dell’atto deglutitorio, eventuali limitazioni dietetiche e modifica di consistenza alimentare, adozione di posture facilitanti.

Finalità del trattamento riabilitativo

  • Prevenire complicazioni

- aspirazione (polmonite ab ingestis, bronchiti)

- malnutrizione

- disidratazione

  • Ripristino della funzione deglutitoria

- deglutizione funzionale

- deglutizione fisiologica

  • Migliorare la vita sociale

  • Migliorare il tono dell’umore

E’ opinione condivisa e confermata dalla letteratura che nella valutazione e nel trattamento della

disfagia debba essere adottato un approccio in team. La complessità dei quadri di disfagia è tale da non poter essere gestita da un’unica professione, la condivisione di competenze e la collaborazione dei vari operatori nel tempo ha senza dubbio anche rafforzato il concetto di “squadra” e fornito una piena consapevolezza della misura del problema.

I pazienti con disfagia devono essere rivalutati nel tempo, particolare attenzione va data alla misurazione del peso e allo stato nutrizionale.

Anche l’eventuale evoluzione della funzione deglutitoria va obiettivata, e la FEES, con la sua scarsa invasività e buona tolleranza da parte del paziente, è esame sicuramente ripetibile. Questo permette anche l’eventuale rivalutazione delle consistenze alimentari e delle limitazioni dietetiche imposte.

 

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